关于家庭病房病案利用的思考

浙江省绍兴市人民医院 董虹

摘要 随着社会的进步和卫生事业的发展，家庭病房病案利用价值日益凸现。通过对家庭病房病案利用现状的分析，采取重视家庭病房病案管理工作、规范家庭病房病案书写、开展家庭病房病案信息利用科学化管理三方面措施改进家庭病房病案利用工作，大大提高家庭病房病案利用率，充分发挥家庭病房病案作用。

关键词 家庭病房病案 利用 原因 措施

家庭病房病案是医务人员对适合在家庭进行治疗和护理的患者提供医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等形式的医疗记录。家庭病房病案是医院病历档案的组成部分，是个人健康档案重要补充，是临床、科研、教学、社区医疗保健工作重要的基础性资料，具有重要利用价值。我院于1994年建立家庭病房病案，但是家庭病房病案利用率一直不高，据统计在2002 -2010年家庭病房病案利用率一直低于12%，有些家庭病房病案利用率甚至为0，成为“死档案”。因此分析家庭病房病案利用率低的原因，采取切实有效的措施改变家庭病房病案利用现状，提高家庭病房病案利用率，是一个十分紧迫的课题。本文试就此作一探讨。

一、分析原因

(一)认识不到位

我院领导非常重视病案室工作，特别是2007年搬迁到新医院后，加强住院病案管理，在病案库房面积、计算机设备等硬件方面和人员配备、病案管理系统升级等软件方面投入大量的资金。但对家庭病房病案管理不够重视，在家庭病房病案管理方面投入资金很少，影响家庭病房病案利用工作开展，阻碍家庭病房病案管理发展。

(二)书写不到位

到目前为止，关于家庭病房病案书写全国没有出台统一的标准，加上医务人员对家庭病房病案作用缺乏必要的认识，只重视疾病诊治，认为家庭病房病案书写是否规范，是否利用家庭病房病案，与医务人员对病人的诊治工作关系不大，导致家庭病房病案内容书写比较简单，记录不完整，纸张格式五花八门，大小参差不一，缺乏完整性、连贯性、系统性和有效性。而且由于家庭病房病案数量少，家庭病房病案上交不及时，二、三个月甚至半年交一次家庭病房病案，家庭病房病案内容较易缺失，影响家庭病房病案的质量，导致病案利用工作不充分。

(三)管理不到位

我院病案管理人员少但是工作量大，平时从事住院病案管理已经是超负荷工作，病案管理人员只能利用休息时间完成家庭病房病案管理工作，而且病案管理人员本身对家庭病房病案的作用缺乏足够的认识，因此家庭病房病案只停留在接收、归档、保管等一系列简单、机械式管理模式，所以家庭病房病案内在价值并未得到充分发挥，利用率一直处于很低水平。

二、采取措施

(一)高度重视家庭病房病案利用工作

要认真研究家庭病房病案利用工作中存在的难点，平时多和领导沟通，讲述家庭病房病案对促进医院管理、提高医疗医疗水平的重要作用，讲述开展家庭病房病案管理中面临的困难和问题，引起领导的关注、重视，获得人员配置、办公设施、资金等多方面的支持，确保问题及时解决。

(二)家庭病房病案书写规范化管理

规范家庭病房病案书写，提高家庭病房病案质量，直接关系到病案信息的准确性，是做好病案利用工作的关键。

1.制定标准，建立制度

根据卫生部颁布《病案书写基本规范》，结合家庭病房病案实际，制定《家庭病房病案书写规则》、《家庭病房病案质量评定标准》，建立《家庭病房病案质量管理制度》，明确家庭病房病案书写要求、书写内容、书写格式、书写时限，做到疾病分类标准化[指使用和国际疾病分类(ICD-10)一致的疾病诊断]、病案格式标准化(指病案首页采用国家统一表格样式)、病案内容标准化(指根据家庭房主要诊治病种，在医生工作站中设计带有表格和空格文字叙述的常见病种书写模块)，使广大医务人员在书写时有章可循，有据可察。

2.组织病案书写质量培训

组织家庭病房病案书写培训。对新分配住院医师和进修、实习医生进行《家庭病房病案书写规则》等内容的岗前培训及考核，要求他们熟练掌握并严格按照《家庭病房病案书写规则》的要求去书写病案，从源头把好病案书写质量关。定期开展《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律、法规知识讲座，不断强化医务人员的法律意识，使医务人员认识到病案书写的重要性，自觉养成客观、真实、规范等良好书写习惯。

3.健全家庭病房病案三级质量控制网络和质量考核制度

对家庭病房病案质控工作实行自控(病案书写医师和护士自我控制)、科控(由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制)、院控(病案室、质量管理处、感染管理处等医院职能部门控制)三级质量管理模式，同时重点加强家庭病房病案自控和科控的环节质量控制，结合院控终末质量控制，实施病案全面质量控制。在实施家庭病房病案环节质量控制时，以运行家庭病房病案为重点监控对象，对运行病案质量实行计算机网络的全程监控，及时发现问题，解决问题，确保家庭病房病案书写质量和医疗质量。定期组织家庭病房病案质量评审。质量管理处定期组织家庭病房病案的书写质量检查，建立家庭病房病案质量奖惩制度，将家庭病房病案质量和科室综合管理系统的考核评定相联系，病案质量责任到每一名医务人员，并直接与个人职称晋升、收入挂钩。

3.加强随诊工作

随诊记录是家庭病房病案重要组成部分，家庭病房医务人员应重视随诊工作，定期或不定期追踪回访家庭病房的患者，密切了解患者病情变化，增加随诊记录，及时补充家庭病房病案内容，确保病案完整性、连续性、系统性和有效性，避免家庭病房病案内容断档。

(三)开展家庭病房病案信息利用科学化管理

1.加快家庭病房病案管理现代化建设

把家庭病房病案纳入病案管理体系，将住院病案现代化管理内容、手段如运用计算机和网络开展电子病案编号、接收、归档、数据保存、利用工作和病案首页管理、病案操作流程管理(回收登记、编码分类、质控检查、查询、借阅、归还、续借、复印、统计分析)、医院不良事件管理(未愈病人报告等)、追综管理(病案基本信息打印、诊疗组打印)、系统维护等运用于家庭病房病案管理，实现家庭病房病案和住院病案一体化管理，提高家庭病房病案管理质量，为病案利用工作打下良好基础。

2. 加强家庭病房病案利用重要性宣传

利用电视、电台、医院网站等新闻媒体和网络，设置专栏、专访栏目，在门诊、急诊、病房设置宣传橱窗，采用问卷、和家庭病案利用者面对面交流等多种方式，向家庭病案利用者宣传家庭病房病案利用的意义，引起家庭病案利用者重视并积极配合病案管理人员做好家庭病房病案利用工作，形成良好家庭病房病案利用氛围。

3.建立高效、系统化家庭病房病案信息利用模式

家庭病房病案利用已从单纯为医院一元化服务转变为医院、病人、社会的多元化服务，病案管理人员必须改变传统的信息利用模式，加强家庭病房病案信息开发，主动掌握医院、病人、社会对病案信息需求，运用计算机及时、准确、全面编辑家庭病房病人基础数字汇集、病案利用情况简介、诊疗组资料专题概要等多种形式编研材料和编制疾病分类索引、综合查询、模糊查询、住院号查询等专题检索工具，建立多层次、多形式、多角度的检索系统，多途径开发、利用家庭病房病案信息。同时建立家庭病房病案利用信息反馈机制，将病案利用情况反馈给病案管理人员，不断改进病案利用工作，深入挖掘病案内在价值，最大限度满足医院、病人、社会对病案信息需求，形成高效、主动、规范化家庭病房病案信息利用模式。

4.提高病案管理人员的职业素质

合理开发利用病案信息需要建立一支素质高、能力强、知识全的复合型管理人才队伍。因此医院领导要通过进修、培训、在职学习等多种途径为管理人员学习新知识、新技能创造条件，同时病案管理人员转变坐守靠等被动思维方式，主动加强学习，优化知识结构，熟练掌握病案管理知识、计算机应用技术、医学知识、法律知识等相关专业知识，增强科学开发和利用家庭病案信息的能力，提高病案管理水平和工作效率。

参考文献

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个人简介：董虹、女、1972年5月、2003年7月毕业于绍兴文理学院、绍兴市人民医院、副研究馆员、绍兴市人民医院病案室 312000(13957577166)